martes, 9 de marzo de 2010

TRABAJO DE PARTO


TRABAJO DE PARTO

El momento del parto y del nacimiento, si bien comparado con la duración del embarazo es corto, tal vez sea el más impresionante y significativo de toda la gravidez, tanto para la futura madre, como para el hijo y la familia. El proceso del parto y del nacimiento constituye una secuencia previsible de eventos que por lo general culmina con una madre y un niño saludables.

El proceso por el cual el niño es expulsado de la matriz se llama parto, y se logra con contracciones regulares y rítmicas de los músculos uterinos. Realmente no se sabe que provoca su inicio, aunque se piensa que es una interacción compleja de factores maternos, fetales y placentarios-deciduales. Conforme se acerca el fin del embarazo, se alteran los niveles hormonales y aumentan oxitocina y las prostaglandinas, que aparentemente sensibilizan y estimulan las contracciones del útero; la progesterona placentaria disminuye y aumenta la producción de estrógenos, además de que se incrementa la liberación de glucocorticoides y andrógenos por las glándulas suprarrenales del feto, lo cual parece contribuir al inicio del parto. Además, la matriz a término está muy extendida y la distensión de los músculos podría aumentar su irritabilidad y, por ende, las contracciones.

PRINCIPALES VARIABLES DEL PROCESO DEL PARTO

Son cuatro los factores importantes en el proceso del parto:

1) Pasaje: Lo comprende la Pelvis (Tamaño y forma) y conducto vaginal, por donde transitara el feto para su nacimiento.

2) Pasajero: (Talla y posición del feto)

3) Fuerzas: (Eficacia de las contracciones)

4) Psique: (Preparación psicológica de la madre)

El parto ideal es aquel en que la estructura ósea de la pelvis es adecuada, el niño es de tamaño promedio y la fuerza de las contracciones uterinas se incrementan lo suficiente como para que el cuello de la matriz se borre y se dilate por completo. El estado psicológico de la paciente (su habilidad para relajarse y concentrarse en grupos de músculos, así como para mantener controlado el nivel de ansiedad), también desempeña una función en el avance normal del parto. Cada uno de estos factores o elementos necesarios para el trabajo de parto se desarrollaran a continuación:

PELVIS

Es importante determinar si la pelvis es adecuada, para que se produzca el nacimiento, lo cual forma parte del examen físico prenatal. Los ángulos del conducto del parto se orientan en direcciones descendentes, anterior y ascendente, de manera hasta cierto punto similar a los ángulos de una chimenea o de la letra J. El feto debe sortear la curva pélvica durante el proceso de nacimiento. Si el diámetro anteroposterior (AP) pélvico es corto, debido al promontorio sacro, o es estrecho, a causa del diámetro transverso que sobresale de las espinas isquiales o porque el arco púbico es angosto, el feto tendrá dificultades para atravesar el conducto del parto. las mediciones pélvicas son una parte necesaria en al atención prenatal. Es posible que se amerite de una pelvimetria radiográfica si las mediciones son cuestionables. (fig. 1)


Fig. 1 Pelvis


Fig. 2 Tipos de Pelvis.

TIPOS DE PELVIS

Los cuatro tipos básicos de pelvis son: 1) ginecoide o normal de tipo femenino, que es redonda; 2) androide o de tipo masculino, que tiene un estrecho inferior en forma de corazón; 3) antropoide, cuya forma anteroposterior es alargada y 4) platipeloide, que tiene un estrecho transverso ancho. La pelvis ginecoide está adaptada para el parto, de modo que el estrecho superior, la cavidad y el estrecho inferior tienen mejores proporciones; el arco púbico es amplio y el cóccix tiene más movilidad que en la pelvis androide. (Fig. 2)

FETO

Cabeza fetal:

La cabeza del feto está diseñada para tolerar la presión de las contracciones uterinas y descender por el canal vaginal. Durante el parto se ejerce gran presión sobre el cráneo fetal, que aumenta al romperse las membranas porque el líquido amniótico ya no actúa como amortiguador entre ella y el conducto óseo.

Cráneo fetal:

Los huesos del cráneo del feto son delgados y pocos osificados; está formado de huesecillos pequeños y ligeramente curvos conectados por tejidos membranosos elásticos y muy flexibles, conocidos como suturas (fig. 3). Esta construcción permite la sobreposición y reducción de la circunferencia craneal del feto, lo cual es necesario para que se deslice por el estrecho canal vaginal. Con frecuencia el diámetro anteroposterior de la cabeza se alarga. Los huesos de la cabeza pueden superponerse en las líneas de sutura al pasar por el canal vaginal en un proceso conocido como amoldamiento. Se llama caput succedaneum al edema de esta zona. (fig. 4). Unos días después del nacimiento, la cabeza recupera su forma normal.






Fig. 3 Vista superior del cráneo fetal
Fig. 4Caput succedaneum

Relaciones cefolopélvicas:

Algunos términos comunes se utilizan de manera peculiar para describir la relación cefalopélvica. Es importante conocerlos para poder comprender el proceso del parto y del nacimiento.

Fig. 5 Actitud fetal


Actitud fetal:

Es la relación entre las partes del cuerpo del feto entre sí, la normal es la flexión. El feto está flexionado con la cabeza sobre el pecho, brazos y piernas doblados con las piernas levantadas hacia el abdomen. (fig. 6) Los cambios de actitud del feto, particularmente en la flexión o extensión de la cabeza, hacen que el feto presente a la pelvis materna un diámetro mayor o menor de la cabeza. La extensión de la cabeza, especialmente una extensión total en la cual presenta la barbilla o la cara, dificulta, y en ocasiones impide, el parto vaginal.

Situación Fetal:

Es la relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. El ideal es una relación paralela en donde el eje largo, tanto del feto como de la madre, sea el mismo. Si de lo contrario el feto esta atravesado (situación transversal), lo cual obliga a realizar una cesárea.

Presentación Fetal:

Es determinada por la parte del cuerpo que está en la parte más baja de la pelvis materna; puede ser cefálica, de nalgas, (fig.6) o de hombros. La más común es cefálica; se observa casi el 95% de los nacimientos y el parto transcurre normalmente. Si la cabeza está flexionada, se denomina presentación de vértice. (fig.7)


Fig.6 Presentación de nalgas

Fig. 7 Presentación de vértice



Posición Fetal:

Es una indicación más específica de las relaciones cefalopélvicas; se trata de la relación de un punto designado de la parte de presentación con los cuatro cuadrantes de la pelvis materna, anterior, posterior, izquierdo o derecho. Si el punto de referencia se dirige hacia el diámetro transversal de la pelvis materna, se le llama posición transversal.

Para describir la posición fetal se utilizan las siguientes siglas:

Ø Lado derecho (D) o izquierdo (I) de la pelvis materna. Se correlaciona con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la mujer.

Ø Punto de referencia de la parte de presentación fetal: Cabeza / Occipucio (O), nalga / sacro (S), cara / mentón (M), y hombro / acromion (A)

Ø Ubicación del punto designado respecto de la cara anterior (de frente, hacia la sínfisis púbica) o posterior (atrás de la sínfisis púbica, hacia el sacro), o en relación con el diámetro transverso de la pelvis materna (a la mitad entre la sínfisis y el sacro). La dirección anterior se registra como (A), la posterior como (P) y la transversa como (T).

Las abreviaturas ayudan a los especialistas de la salud a describir la posición. (Fig.8 )

Fig. 8 Presentaciones fetales

Fig. 9 Estación.

Grado de Descenso o Estaciones:

Es la relación de la parte de presentación con una línea imaginaria entre las espinas ciáticas de la pelvis materna (Fig. 10), en otras palabras, cuánto ha bajado la parte de presentación en la pelvis de la madre. El grado de descenso o de estación define, el avance de la cabeza del feto hacia el suelo de la pelvis. Se mide por los centímetros que hay por encima o por debajo de las espinas ciáticas. Si la parte que se presenta está por arriba de las espinas, el grado de descenso es negativo, con -5 de la entrada. Cuando la parte de presentación está 1 o 2 cm debajo de las espinas, el grado de descenso es +1 o +2. La estación +4 es en la salida. Cuando la parte que se presenta está a la altura de las espinas ciáticas, se dice que su grado de descenso es 0, en cuyo caso la cabeza ha encajado. Este avance es importante, porque cuando ha ocurrido el encajamiento, el diámetro biparietal (que es el más grande) de la cabeza del niño está en la entrada, es decir, ha entrado en el estrecho medio de la pelvis.

FUERZAS: Contracciones Uterinas

Las contracciones uterinas son conocidas como la “fuente de energía” que hace posible el nacimiento del niño.

Las contracciones uterinas ocurren cuando se estimulan las células para que se contraigan y ese estímulo se difunde por todo el órgano. Durante el trabajo de parto, las contracciones se inician en la parte alta (o fondo) y se difunden en uno 15s. Como todas empiezan en el fondo

Del útero, la enfermera puede valorarlas colocando la mano sobre esa zonaaa para tener la certeza de que se han iniciado.

Una propiedad única del músculo uterino es su capacidad de retener parte del acortamiento obtenido durante la contracción, característica que se conoce como retracción o braquistasia. Al contraerse las células del miometrio, tanto las fibras del fondo como las del cuerpo del útero se acortan; al terminar la contracción, el músculo se relaja sin que las fibras recuperen su longitud previa. Este acortamiento continuo de las fibras musculares de la porción superior de la matriz provoca una reducción paulatina de su tamaño y el engrosamiento de su tejido muscular, cambios que proporcionan la fuerza necesaria para que el feto avance.

Como las contracciones causan molestias son denominadas usualmente “dolores de parto”. La intensidad de las molestias provocadas varían en función de las fuerzas de éstas y de la tolerancia de la madre al dolor. Durante el parto, la mujer podría percibir las contracciones como un dolor de espalda que irradia hacia la parte anterior del abdomen.

Las contracciones del parto tienen las siguientes características distintivas:

Ø Son involuntarias

Ø Son intermitentes, pero se repiten a intervalos regulares

Ø Muestran un patrón de ondas de tres fases: aumento (periodo de acopio de intensidad), acmé (pico o intensidad máxima) y disminución (periodo de reducción de la intensidad)

Ø Descanso (período desde q termina una contracción hasta el comienzo de otra).

Las contracciones uterinas constituyen una fuente importante de fuerza que: 1) propicia el borramiento y la dilatación del cuello, 2) hace que el feto se encaje y gire, 3) hace que el feto sea expulsado y 4) desprende y elimina la placenta. Las características de las contracciones del parto son entre otras; frecuencia, duración e intensidad (Fig.10).


Fig. 10. Características de las contracciones uterinas

La frecuencia de las contracciones es determinada por el lapso entre el inicio de una contracción y el de la siguiente. Esta frecuencia aumenta conforme avanza el parto.

La duración de una contracción es el tiempo que transcurre entre el inicio y el final de la misma. Se van prolongando a medida que avanza el parto.

La intensidad de la contracción es su fuerza. Se hace una estimación aproximada palpando el fondo del útero para determinar su firmeza durante la contracción, que puede describirse como leve, moderada o fuerte.

El patrón de frecuencia, duración e intensidad de las contracciones debe ser registrado por la enfermera por lo menos una vez cada hora al iniciarse el parto y con más frecuencia conforme va avanzando. Esta información es muy valiosa para la valoración de proceso normal del parto.

PSIQUE

Ha sido aceptado que la psique forma parte del nacimiento, pues, por ejemplo, la ansiedad y el miedo suelen disminuir la habilidad de una parturienta para sobrellevar el dolor durante el parto, por otra parte, es bien sabido que las catecolaminas de la madre, hormonas de la tensión secretadas cuando la mujer se encuentra ansiosa o temerosa, inhiben la contractibilidad del útero y el flujo sanguíneo placentario, mientras que la relajación favorece el proceso normal del parto.


Los cuidados y cursos prenatales preparan a la madre para enfrentar el proceso del parto. Las responsabilidades de enfermería durante el trabajo de parto incluyen la aplicación de estrategias que disminuyan la angustia y estimulen la relajación. La conservación de la energía hasta que se necesite para la fase de expulsión evita la fatiga y el desequilibrio electrolítico, que puede presentarse por hiperventilación y transpiración profusa.

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